נעשה שימוש באמלגם דנטלי להחזרת שיניים במשך כמעט מאתיים שנה, והספקות לגבי הסתירה לכאורה במתן שירות רפואי עם חומר המכיל כספית נמשכו כל הזמן. מאז ומתמיד היה זרם זרם בתחום המקצוע של השיניים של סנטימנט נגד אמלגם, תנועה "נטולת כספית". בעוד שהביטויים לאותו סנטימנט צמחו בשנים האחרונות ככל שקל יותר להשיג רפואת שיניים משחזרת טובה באמצעות חומרים מרוכבים, ניתן לסכם את היחס הכללי של רופאי השיניים לאלגם כ"אין שום דבר רע בזה מבחינה מדעית, אנחנו פשוט לא משתמשים בו כל כך הרבה יותר. "

כדי לשאול אם משהו לא בסדר מדעי עם אמלגם או לא, יש להסתכל בספרות העצומה בנושא חשיפה, טוקסיקולוגיה והערכת סיכונים של כספית. רובו נמצא מחוץ למקורות הרופאים שנחשפים בדרך כלל לרופאי השיניים. אפילו חלק ניכר מהספרות על חשיפה לכספית מאמלגם קיימת מחוץ ליומני השיניים. בחינה של ספרות מורחבת זו יכולה לשפוך אור על ההנחות שרפואת השיניים העלתה לגבי בטיחות אמלגם, ויכולה לעזור להסביר מדוע יש רופאי שיניים שהתנגדו בהתמדה לשימוש באמלגם ברפואת שיניים משקמת.

איש אינו חולק כעת כי אמלגם דנטלי משחרר כספית מתכתית לסביבתו בקצב מסוים, ומעניין יהיה לסכם בקצרה חלק מהראיות לחשיפה זו. הטוקסיקולוגיה של כספית היא נושא רחב מדי למאמר קצר, והיא נבדקת היטב במקום אחר. נושא הערכת הסיכונים, לעומת זאת, עובר ישירות ללב הוויכוח האם אמלגם בטוח, או לא, לשימוש בלתי מוגבל באוכלוסייה בכלל.

איזה סוג של מטאל נמצא באמלגם דנטלי?

מכיוון שמדובר בתערובת קרה, אמלגם אינו יכול לענות על ההגדרה של סגסוגת, שחייבת להיות תערובת של מתכות הנוצרות במצב מותך. היא גם לא יכולה לענות על ההגדרה של תרכובת יונית כמו מלח, אשר חייבת להיות חילופי אלקטרונים וכתוצאה מכך סריג של יונים טעונים. זה עונה בצורה הטובה ביותר על ההגדרה של קולואיד בין-מתכתי, או תחליב מוצק, שבו חומר המטריצה ​​אינו מגיב לחלוטין, והוא בר-הבראה. איור 1 מציג מיקרוגרף של דגימה מטלורגית מלוטשת של אמלגם דנטלי שהתרשמה על ידי בדיקה מיקרוסקופית. בכל נקודת לחץ, טיפות כספית נוזלית נלחצות החוצה. ¹

היילי (2007)² נמדד שחרור חוץ-גופית של כספית מדגימות שפיכה יחידה של Tytin®, Dispersalloy® ו- Valiant®, כל אחת עם שטח פנים של 1 ס"מ. לאחר תשעים יום אחסון כדי לאפשר השלמת תגובות ההגדרה הראשוניות, הדגימות הונחו במים מזוקקים בטמפרטורת החדר, 2 מעלות צלזיוס, ולא נסערו. המים המזוקקים הוחלפו ונותחו מדי יום במשך 23 יום, באמצעות מנתח כספית ישיר של ניפון. כספית שוחרר בתנאים אלה בקצב של 25-4.5 מיקרוגרם מדי יום, לסנטימטר מרובע. Chew (22)³ דיווח כי כספית מומסה מאמלגם למים מזוקקים בטמפרטורה של 37 מעלות צלזיוס בקצב של עד 43 מיקרוגרם ליום, בעוד גרוס והריסון (1989)⁴ דיווח על 37.5 מיקרוגרם ליום בפתרון של רינגר.

הפצה של כספית דנטלית סביב הגוף

מחקרים רבים, כולל מחקרי נתיחה, הראו רמות גבוהות יותר של כספית ברקמות של בני אדם עם סתימות אמלגם, לעומת אלו שלא נחשפו באופן דומה. הגדלת עומס האמלגם קשורה להגדלת ריכוז הכספית באוויר הננשף; רוֹק; דָם; צוֹאָה; שֶׁתֶן; רקמות שונות כולל כבד, כליה, בלוטת יותרת המוח, מוח וכו '; מי שפיר, דם טבורי, שליה ורקמות עובר; קולוסטרום וחלב אם.⁵

הניסויים הקלאסיים ביותר שהראו חלוקה in-vivo של כספית מסתימות אמלגם היו "מחקרי הכבשים והקופים" הידועים לשמצה של האן, et. אל. (1989 ו -1990).^6,7 כבשה בהריון קיבלה שתים-עשרה סתימות אמלגם סתומות שתויגו ברדיואקטיבי ²⁰³Hg, אלמנט שאינו קיים בטבע, ובעל מחצית חיים של 46 יום. הסתימות נחצבו מתוך סתימה, ופיה של החיה נשמר ארוז ושטוף כדי למנוע בליעת עודף חומר במהלך הניתוח. אחרי שלושים יום זה הוקרב. כספית רדיואקטיבית התרכזה בכבד, בכליות, במערכת העיכול ובעצמות הלסת, אך כל רקמה, כולל רקמות העובר, קיבלה חשיפה ניתנת למדידה. האוטורודיוגרמה של כל החיה, לאחר הסרת השיניים, מוצגת באיור 2.

על ניסוי הכבשים נמתחה ביקורת על השימוש בחיה שאכלה ולעסה באופן שונה באופן מהותי מבני אדם, ולכן הקבוצה חזרה על הניסוי באמצעות קוף, עם אותן תוצאות.

25 Skare I, Engqvist A. חשיפה אנושית לכספית וכסף המשתחררת משיקום אמלגם דנטלי. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.

תפקיד הערכת הסיכונים 

עדות לחשיפה היא דבר אחד, אך אם "המינון גורם לרעל", כפי ששמענו לעתים קרובות כל כך ביחס לחשיפה לכספית מאמלגם דנטלי, קביעה באיזו רמת חשיפה היא רעילה ובשביל מי מחוז הסיכון הערכה. הערכת סיכונים הוא מערך נהלים רשמיים המשתמשים בנתונים הקיימים בספרות המדעית, כדי להציע רמות חשיפה העשויות להיות מקובלות בנסיבות נתונות, לרשויות האחראיות ל ניהול סיכונים. זהו תהליך הנפוץ בהנדסה, שכן, למשל, מחלקת העבודות הציבוריות צריכה לדעת את ההסתברות שגשר ייכשל בעומס לפני שתגדיר עליו מגבלת משקל.

ישנן מספר סוכנויות האחראיות על ויסות החשיפה האנושית לחומרים רעילים, FDA, EPA ו- OSHA, ביניהן. כולם מסתמכים על נהלי הערכת סיכונים כדי לקבוע מגבלות שאריות מקובלות על כימיקלים, כולל כספית, בדגים ובמזונות אחרים שאנו אוכלים, במים שאנו שותים ובאוויר שאנו נושמים. סוכנויות אלה קבעו אז מגבלות אכיפת חוקית על חשיפות אנושיות המתבטאות במגוון שמות, כגון מגבלת חשיפה רגולטורית (REL), מינון הפניה (RfD), ריכוז הפניה (RfC), מגבלה יומית נסבלת (TDL) וכו '. המשמעות של כל הדברים זהה: כמה חשיפה לאפשר בתנאים שהסוכנות אחראית עליהם. הרמה המותרת הזו חייבת להיות כזו שיש בה ציפייה אין תוצאות בריאותיות שליליות בתוך האוכלוסייה המכוסה בתקנה.

הקמת RELs

על מנת ליישם שיטות הערכת סיכונים לרעילות כספית אפשרית מאמלגם דנטלי, עלינו לקבוע את מינון הכספית שאנשים נחשפים אליהם מהסתימות שלהם, ולהשוות את זה לתקני בטיחות שנקבעו עבור סוג זה של חשיפה. הטוקסיקולוגיה של כספית מכירה בכך שהשפעותיה על הגוף תלויות רבות במינים הכימיים המעורבים, ובדרך החשיפה. כמעט כל העבודה על רעילות אמלגם מניחה כי המינים הרעילים העיקריים המעורבים הם אדי כספית מתכתיים (Hg˚) שנפלטים על ידי הסתימות, נשאפים לריאות ונספגים בשיעור של 80%. ידועים כי מעורבים מינים ודרכים אחרים, כולל כספית מתכתית המומסת ברוק, חלקיקים משוחקים ומוצרי קורוזיה הנבלעים, או כספית מתיל המופקת מ- Hg˚ על ידי חיידקי המעי. זוהו מסלולים אקזוטיים עוד יותר, כמו ספיגת Hg˚ למוח דרך אפיתל הריח, או הובלה אקסונלית רטרוגרדית של כספית מעצמות הלסת למוח. חשיפות אלו הן בעלות כמות לא ידועה, או שההנחה שלהן היא בהיקף נמוך בהרבה מאשר שאיפה דרך הפה, ולכן עיקר המחקר על כספית אמלגם התרכז שם.

מערכת העצבים המרכזית נחשבת כאיבר היעד הרגיש ביותר לחשיפה לאדי כספית. השפעות רעילות מבוססות היטב על הכליות והריאות נחשבות לסף חשיפה גבוה יותר. לא ניתן להתחשב בהשפעות בגלל רגישות יתר, אוטואימוניות ומנגנונים אחרים מסוג אלרגי על ידי מודלים של תגובה למינון (מה שמעלה את השאלה, עד כמה אלרגיה לכספית נדירה באמת)? לכן, חוקרים וסוכנויות המבקשים לקבוע RELs נמוכים חשיפה כרונית ל- Hg˚ בדקה מדדים שונים של השפעות CNS. כמה מחקרים עיקריים (מסוכמים בטבלה 1) פורסמו לאורך השנים המחברים את כמות החשיפה לאדי כספית עם סימנים ניתנים למדידה לתפקוד לקוי של מערכת העצבים המרכזית. אלה המחקרים שעליהם הסתמכו מדענים להערכת סיכונים.

——————————————————————————————————————————————————— ——————

טבלה 1. מחקרים עיקריים ששימשו לחישוב ריכוזי הפניה לאדי כספית מתכתיים, לידי ביטוי כמיקרוגרם למטר אוויר מעוקב. אסטריקס * מציין ריכוזי אוויר שהופקו על ידי המרת ערכי דם או שתן למקביל אוויר לפי גורמי המרה מאת Roels et al (1987).

——————————————————————————————————————————————————— ——————-

התרגול של הערכת סיכונים מכיר בכך שלא ניתן להשתמש בנתוני חשיפה והשפעה שנאספו עבור עובדים מבוגרים, גברים באופן גורף, במסגרות תעסוקתיות בצורתם הגולמית כמצביעים על רמות בטוחות לכולם. ישנם סוגים רבים של אי וודאות בנתונים:

• LOAEL לעומת NOAEL. אף אחד מנתוני החשיפה שנאספו במחקרי המפתח לא דווח באופן המציג עקומת תגובה ברורה של מינון לתופעות ה- CNS שנמדדו. ככאלה, הם אינם מראים מינון סף מוגדר להופעת ההשפעות. במילים אחרות, אין קביעה של "רמה ללא השפעה-השפעה שלילית" (NOAEL). כל המחקרים מצביעים על "רמת השפעה שלילית-נצפתה-שלילית נמוכה ביותר" (LOAEL), שאינה נחשבת סופית.
• שונות אנושית. ישנן קבוצות רגישות יותר של אנשים באוכלוסייה הכללית: תינוקות וילדים עם מערכות עצבים מתפתחות רגישות יותר ומשקל גוף נמוך יותר; אנשים עם פשרות רפואיות; אנשים עם רגישות מוגברת מוגדרת גנטית; נשים בגיל הפוריות והבדלים אחרים הקשורים למגדר; קשישים, עד כמה שם. הבדלים בינאישיים שאינם מתחשבים בנתונים גורמים לחוסר וודאות.
• נתוני רבייה והתפתחות. סוכנויות מסוימות, כמו ה- EPA בקליפורניה, שמות דגש רב יותר על נתוני הרבייה וההתפתחות, ומחברות רמת חוסר וודאות נוספת לחישוביהן כאשר הן חסרות.
• נתונים בין מינים. המרת נתוני מחקר בבעלי חיים לחוויה האנושית לעולם אינה פשוטה, אך התחשבות בגורם זה אינה חלה במקרה זה מכיוון שמחקרי המפתח שצוטטו כאן כל הנושאים האנושיים היו מעורבים.

RELs שפורסמו לחשיפה לאדי כספית כרונית באוכלוסייה הכללית מסוכמים בטבלה 2. RELs שנועדו לווסת את החשיפה לכלל האוכלוסייה מחושבים על מנת להבטיח כי לא יכולה להיות ציפייה סבירה להשפעות בריאותיות שליליות עבור אף אחד, ולכן החשיפה המותרת מופחתת מ- רמות ההשפעה הנמוכות ביותר שנצפו לפי "גורמי חוסר ודאות" (UF) אריתמטיים. גורמים לאי וודאות לא נקבעים על ידי כללים קשים ומהירים, אלא על פי מדיניות - עד כמה הסוכנות הרגולטורית צריכה להיות זהירה וכמה שהם בטוחים בנתונים.

במקרה של ה- EPA האמריקני, למשל, רמת האפקט (9 מיקרוגרם-כספית / מטר אוויר מעוקב) מופחתת בגורם 3 עקב הסתמכות על LOAEL, ובגורם 10 כדי להסביר את השונות האנושית, לסך כולל של UF של 30. התוצאה היא מגבלה מותרת של 0.3 מיקרוגרם-כספית / מטר אוויר מעוקב. ⁸

ה- EPA בקליפורניה הוסיף UF נוסף של 10 בגלל היעדר נתוני רבייה והתפתחות עבור Hg0, מה שהפך את מגבלתם למחסנית פי עשרה, 0.03 מיקרוגרם כספית / מטר מעוקב. ⁹

ריצ'רדסון (2009) זיהה את המחקר של Ngim et al¹⁰ כמתאים ביותר לפיתוח REL, מכיוון שהוא הציג רופאי שיניים גברים ונשים בסינגפור, חשופים כרונית לרמות נמוכות של אדי כספית ללא נוכחות של גז כלור (ראה להלן). הוא השתמש ב- UF של 10 ולא 3 עבור ה- LOAEL, וטען כי תינוקות וילדים הם הרבה יותר רגישים ממה שגורם 3 יכול להסביר. כשהחיל UF של 10 עבור שונות אנושית, עבור UF כולל של 100, הוא המליץ ​​לבריאות קנדה לקבוע את ה- REL שלהם עבור אדי כספית כרוניים על 0.06 µg כספית / מ"ק אוויר.¹¹

לטמאייר ואח '(2010) מצאו השפעות אובייקטיביות (אטקסיה של שער) וסובייקטיביות (עצב) משמעותיות ביותר בכורי זהב בקנה מידה קטן באפריקה, המשתמשים בכספית כדי להפריד זהב מעפרות כתושות, ברמות חשיפה נמוכות עוד יותר, 3 µg כספית / אוויר מעוקב. בעקבות ה- EPA האמריקני, הם יישמו טווח UF של 30-50 והציעו REL בין 0.1 ל -0.07 מיקרוגרם כספית לאוויר.¹²

——————————————————————————————————————————————————— —————-

טבלה 2. RELs שפורסמו לחשיפה לאדי Hg0 כרוניים נמוכים באוכלוסייה הכללית, ללא חשיפה תעסוקתית. * המרה למינון נספג, µg כספית / ק"ג ביום, מריצ'רדסון (2011).

——————————————————————————————————————————————————— —————–

בעיות עם RELs

ה- EPA האמריקני תיקן לאחרונה את אדי הכספית שלהם REL (0.3 µg כספית / מטר אוויר מעוקב) בשנת 1995, ולמרות שהם אישרו זאת מחדש בשנת 2007, הם מודים כי פורסמו מאמרים חדשים יותר שיכולים לשכנע אותם לשנות את ה- REL כלפי מטה. העיתונים הישנים של Fawer et al (1983) ¹³ ו Piikivi, et al (1989 א, ב, ג)^{14, 15, 16}, תלוי במידה רבה במדידות של חשיפה לכספית והשפעות CNS אצל עובדי כלוראלקאלי. Chloralkali הוא תהליך תעשייתי כימי של המאה התשע-עשרה, בו מלח מלח מונף על שכבה דקה של כספית נוזלית ומועבר בהידרול עם זרם חשמלי לייצור נתרן היפוכלוריט, נתרן הידרוקסיד, נתרן כלור, גז כלור ומוצרים אחרים. הכספית פועלת כאחת האלקטרודות. עובדים במפעלים כאלה חשופים לא רק לכספית באוויר, אלא גם לגז כלור.

חשיפה במקביל לאדי כספית וגז כלור משנה את הדינמיקה של החשיפה האנושית. ה- Hg˚ מחומצן חלקית על ידי כלור באוויר ל- Hg²⁺, או HgCl₂, המפחית את חדירותו בריאות, ומשנה באופן דרמטי את התפוצה שלו בגוף. בפרט, HgCl₂ נספג מהאוויר דרך הריאות אינו נכנס לתאים, או דרך מחסום הדם-מוח, באותה קלות כמו Hg˚. לדוגמא, Suzuki et al (1976)¹⁷ הראה כי לעובדים שנחשפו ל- Hg had בלבד היה יחס של Hg בתאי הדם האדומים לפלזמה של 1.5 -2.0 ל- 1, בעוד שעובדי כלוראלקלי שנחשפו לכספית ולכלור היו ביחס ל- Hg ב- RBC לפלזמה של 0.02 ל- 1, בערך פי מאה פחות בתוך התאים. תופעה זו תגרום לכספית להתחלק הרבה יותר לכליות מאשר למוח. אינדיקטור החשיפה, כספית שתן, יהיה זהה עבור שני סוגי העובדים, אך לעובדי הכלוראלקלי תהיה השפעה פחות CNS. על ידי בחינה של נבדקים שעובדים בעיקר עם כלורלקלי, תמעיט בערך הרגישות של מערכת העצבים המרכזית לחשיפה לכספית, והערכת REL על בסיס מחקרים אלה תוערך יתר על המידה.

בין המאמרים החדשים יותר נראו עבודותיהם של Echeverria, et al, (2006).¹⁸ המגלה השפעות נוירו-התנהגותיות ונוירו-פסיכולוגיות משמעותיות אצל רופאי שיניים וצוותים, הרבה מתחת לרמת האוויר של 25 מיקרוגרם כספית / קוב, תוך שימוש בבדיקות סטנדרטיות מבוססות היטב. שוב, לא התגלה שום סף.

החלת RELs של Mercury ל- Amalgam Dental

יש ספרות בספרות בנוגע למינון חשיפה לכספית מאמלגם, אך יש הסכמה רחבה לגבי חלק מהמספרים המעורבים, המסוכמים בטבלה 3. זה עוזר לזכור את הנתונים הבסיסיים הללו, שכן כל המחברים משתמשים בהם בחישוביהם . זה גם עוזר לזכור את העובדה שנתוני חשיפה אלה הם רק אנלוגים לחשיפה למוח. יש נתונים על בעלי חיים ונתונים אנושיים שלאחר המוות, אך אין על התנועה בפועל של כספית למוחם של העובדים המעורבים במחקרים אלה.

——————————————————————————————————————————————————— ——————

טבלה 3. הפניות:

• א- מקרט וברגלונד (1997)
• b- סקארה ואנגקוויסט (1994)
• נבדק ב- Richardson (2011)
• d- Roels, et al (1987)

——————————————————————————————————————————————————— —————–

באמצע שנות ה1990- פורסמו שתי הערכות שונות על חשיפה לבטיחות ואמלגם. זה שהשפיע ביותר על הדיונים בקהילת השיניים נכתב על ידי ה 'רודווי מקרט ואנדרס ברגלונד (1997)¹⁹, פרופסורים לרפואת שיניים במכללה לרפואה בג'ורג'יה, ובאוניברסיטת אומה בשבדיה, בהתאמה. זהו הנייר בו נטענת כי יידרשו עד 450 משטחי אמלגם כדי לגשת למינון רעיל. מחברים אלה ציטטו מאמרים שנטו להפחית את השפעת הכלור על ספיגת הכספית האטמוספרית, והם השתמשו במגבלת החשיפה התעסוקתית (נגזרת של גברים מבוגרים שנחשפו שמונה שעות ביום, חמישה ימים בשבוע), של 25 µg-Hg / cubic. מטר אוויר כ- REL דה-פקטו שלהם. הם לא שקלו את חוסר הוודאות במספר זה מכיוון שהוא יחול על כלל האוכלוסייה, כולל ילדים שייחשפו 24 שעות, שבעה ימים בשבוע.

החישוב הולך כדלקמן: רמת ההשפעה הנמוכה ביותר שנצפתה עבור רעד מכוון בקרב עובדים גברים מבוגרים, בעיקר עובדי כלורקללי, הייתה 25 מיקרוגרם-כספית / מטר אוויר מעוקב השווה לרמת שתן של כ -30 מיקרוגרם-כספית / גר-קריאטינין. בהתחשב ברמה קטנה של כספית שתן בסיסית שנמצאה אצל אנשים ללא סתימות, וחילוק ה- 30 מיקרוגרם לפי התרומה למשטח כספית השתן, 0.06 מיקרוגרם-כספית / גר-קריאטינין, התוצאה היא כ -450 משטחים הדרושים כדי להגיע לרמה זו. .

בינתיים, ג 'מארק ריצ'רדסון, מומחה להערכת סיכונים המועסק על ידי Health Canada, ומרגרט אלן, מהנדסת ייעוץ, אשר לשניהם לא הייתה בקיאה מוקדמת ברפואת שיניים, הוטל על ידי אותה סוכנות לבצע הערכת סיכונים לאלגם בשנת 1995. הם הגיעו מסקנה שונה מאוד מזו של מקרט וברגלונד. תוך שימוש בנתוני השפעת חשיפה וגורמי אי-ודאות בהתאם לאלו שנדונו לעיל, הם הציעו לקנדה REL לאדי כספית של 0.014 µg כספית לק"ג ליום. בהנחה של 2.5 משטחים למילוי, הם חישבו טווח למספר הסתימות שלא יעלה על אותה רמת חשיפה לחמש קבוצות גיל שונות, בהתבסס על משקל הגוף: פעוטות, 0-1; ילדים, 0-1; בני נוער, 1-3; מבוגרים, 2-4; קשישים, 2-4. בהתבסס על מספרים אלה, הבריאות של קנדה פרסמה שורה של המלצות להגבלת השימוש באמלגם, אשר התעלמו מהן בפועל.^{20, 21}

בשנת 2009, מינהל המזון והתרופות האמריקני, בלחץ תביעת אזרחים, השלים את סיווגו של אמלגם דנטלי שהוקפא מראש, תהליך שקבע הקונגרס במקור בשנת 1976.²² הם סיווגו את אמלגם כמכשיר Class II עם בקרי תיוג מסוימים, כלומר הם מצאו שהוא בטוח לשימוש בלתי מוגבל לכולם. בקרות התיוג נועדו להזכיר לרופאי השיניים שהם יטפלו במכשיר המכיל כספית, אך לא היה שום מנדט להעביר מידע זה לחולים.

מסמך הסיווג של ה- FDA היה מאמר מפורט של 120 עמודים, אשר טיעוניו תלויים במידה רבה בהערכת סיכונים, תוך השוואה בין חשיפת כספית אמלגם לתקן האוויר של ה- EPA 0.3 מיקרוגרם-כספית / מטר מעוקב. עם זאת, ניתוח ה- FDA השתמש רק בממוצע החשיפה של אוכלוסיית ארה"ב לאלגם, ולא במלוא הטווח, ולמרבה הפלא, לא תיקן את המינון למשקל גוף. זה התייחס לילדים כאילו היו מבוגרים. על נקודות אלה התמודדה בתוקף בכמה "עתירות לשקול מחדש" שהוגשו על ידי אזרחים וקבוצות מקצועיות ל- FDA לאחר פרסום הסיווג. העצומות נחשבו לקוגנטיות מספיק על ידי גורמי ה- FDA כי הסוכנות נקטה בצעד הנדיר של כינוס צוות מומחים כדי לשקול מחדש את עובדות הערכת הסיכון שלה.

ריצ'רדסון, כיום יועץ עצמאי, התבקש על ידי כמה מהעותרים לעדכן את הערכת הסיכון המקורית שלו. הניתוח החדש, תוך שימוש בנתונים מפורטים על מספר השיניים המלאות באוכלוסיית ארה"ב, עמד במרכז הדיון בכנס פאנל המומחים של ה- FDA בדצמבר 2010. (ראה ריצ'רדסון ואח '2011⁵).

הנתונים על מספר השיניים המלאות באוכלוסייה האמריקאית הגיעו מסקר בדיקת הבריאות והתזונה הלאומית, סקר ארצי בקרב 12,000 איש בגילאי 24 חודשים ומעלה, שהושלם לאחרונה בשנים 2001-2004 על ידי המרכז הלאומי לסטטיסטיקה בריאותית, חטיבה. מהמרכזים לבקרת מחלות ומניעתן. זהו סקר תקף סטטיסטית המייצג את כל אוכלוסיית ארה"ב.

בסקר נאספו נתונים על מספר משטחי השיניים הממולאים, אך לא על חומר המילוי. כדי לתקן מחסור זה הציבה הקבוצה של ריצ'רדסון שלושה תרחישים, שכולם הוצעו על ידי ספרות קיימת: 1) כל המשטחים הממולאים היו אמלגם; 2) 50% מהמשטחים הממולאים היו אמלגם; 3) ל -30% מהנבדקים לא היה אמלגם, ו -50% מהשארים היו אמלגם. לפי תרחיש 3, המניח את המספר הנמוך ביותר של מילוי אמלגם, האמצעים המחושבים של מינון כספית יומי בפועל היו:

פעוטות 0.06 µg-Hg / kg-day
ילדים 0.04
מתבגרים 0.04
מבוגרים 0.06
קשישים 0.07

כל רמות המינון הספוגיות היומיות הללו עומדות או עולות על המינון הספוג היומי של Hg0 הקשור ל- RELs שפורסמו, כפי שנראה בטבלה 2

מספר משטחי האמלגם שלא יעלה על ה- REL של ה- EPA האמריקני ב- 0.048 µg-Hg / kg-day, עבור פעוטות, ילדים ובני נוער צעירים היה 6 משטחים. עבור בני נוער מבוגרים, מבוגרים וקשישים, מדובר על 8 משטחים. כדי שלא יעלה על ה- REL של ה- EPA בקליפורניה, המספרים האלה יהיו משטחים של 0.6 ו -0.8.

עם זאת, חשיפות ממוצעות אלה אינן מספרות את כל הסיפור, ואינן מציינות כמה אנשים עולים על מנה "בטוחה". בבחינת כל טווח מספר השיניים המלאות באוכלוסייה, ריצ'רדסון חישב כי יהיו כיום 67 מיליון אמריקאים שחשיפתם לכספית אמלגם עולה על ה- REL שנאכף על ידי ה- EPA האמריקני. אם יוחל ה- REL המחמיר בקליפורניה, המספר הזה היה 122 מיליון. זה מנוגד לניתוח ה- FDA משנת 2009, הרואה רק את המספר הממוצע של השיניים המלאות, ובכך לאפשר לחשיפת האוכלוסייה להתאים רק ל- EPA REL הנוכחי.

לצורך הגברה של נקודה זו, ריצ'רדסון (2003) זיהה בספרות XNUMX מאמרים שהציגו אומדנים לטווח המינונים של חשיפה לכספית מסתימות אמלגם. ²³ איור 3 מתאר אותם, בתוספת נתונים ממאמרו משנת 2011, המייצגים בצורה גרפית את משקל הראיות. הקווים האדומים האנכיים מסמנים את מקבילות המינון של ה- REL של ה- EPA בקליפורניה, המחמירות ביותר מהמגבלות הרגולטוריות שפורסמו לחשיפה לאדי כספית, ו- REL של ה- EPA האמריקני, הקלה ביותר. ניכר כי מרבית החוקרים שעבודותיהם מוצגות באיור 3 יגיעו למסקנה כי שימוש בלתי מוגבל באלגם יביא לחשיפת יתר לכספית.

העתיד של אמלגם דנטלי

נכון לכתיבת שורות אלה, ביוני 2012, ה- FDA עדיין לא הודיע ​​על סיכום דיוניו בנושא המצב הרגולטורי של אמלגם דנטלי. קשה לראות כיצד הסוכנות תוכל לתת לאלגם אור ירוק לשימוש בלתי מוגבל. ברור כי שימוש בלתי מוגבל יכול לחשוף אנשים לכספית העולה על ה- REL של ה- EPA, אותה מגבלה שתעשיית החשמל המופעלת על פחם נאלצת לעמוד בה, ולהוציא מיליארדי דולרים לשם כך. ה- EPA מעריך כי נכון לשנת 2016, הפחתת פליטת הכספית, יחד עם פיח וחומצה, תחסוך 59 מיליארד דולר ל -140 מיליארד דולר בעלויות בריאות שנתיות, ותמנע 17,000 מקרי מוות בטרם עת בשנה, יחד עם מחלות ואיבוד ימי עבודה.

יתר על כן, הניגוד בין הגישה של מקרט וברגלונד לבטיחות אמלגם לבין גישת ריצ'רדסון מדגיש את הקיטוב שאפיין את "מלחמות אמלגם" ההיסטוריות. או שאנחנו אומרים "זה לא יכול לפגוע באף אחד", או "זה חייב לפגוע במישהו." בעידן זה של רפואת שיניים משחזרת מבוססת שרף טובה, כאשר מספר גדל והולך של רופאי שיניים מתרגלים לחלוטין ללא אמלגם, יש לנו הזדמנות קלה לחיות על פי עקרון הזהירות. הגיע הזמן להעביר מיזוג שיניים למקומו המכובד בהיסטוריה של השיניים, ולהניח לו. עלינו להתקדם עם ההתייחסות שלה - לפתח שיטות להגנה על חולים וצוותי שיניים מפני חשיפה עודפת בעת הסרת הסתימות; להגן על הצוות מפני חשיפות רגעיות גבוהות, כמו למשל כאשר מתרוקן מלכודות חלקיקים.

כספית שיניים יכול להיות רק חלק קטן מהבעיה הגלובלית של זיהום כספיאבל זה החלק שעליו אנו רופאי השיניים אחראים ישירות. עלינו להמשיך במאמצי הגנת הסביבה, לבודד מי שפכים עמוסי כספית מזרם הביוב, גם כאשר אנו מפסיקים את השימוש בה מחשש לבריאות האדם.

סטיבן מ 'קוראל, DMD, FIAOMT

_________

לפרטים מלאים נוספים בנושא זה ראה "הערכות סיכונים של אמלגם 2010" ו "הערכות סיכונים של אמלגם 2005".

בצורתו הסופית, מאמר זה פורסם במהדורת פברואר 2013 של "מכלול של השתלמויות ברפואת שיניים." 

דיון נוסף בנושא הערכת סיכונים ביחס לאלגם דנטלי ניתן לקרוא גם בסעיף "נייר עמדה של IAOMT נגד אמלגם דנטלי".

הפניות

1 Masi, JV. קורוזיה של חומרים משקמים: הבעיה וההבטחה. סימפוזיון: סטטוס קוו ונקודות מבט של אמלגם וחומרים דנטליים אחרים, 29 באפריל - 1 במאי, (1994).

2 היילי BE 2007. הקשר בין ההשפעות הרעילות של כספית להחמרת המצב הרפואי המסווג כמחלת אלצהיימר. וריטאס רפואית, 4: 1510-1524.

3 Chew CL, Soh G, Lee AS, Yeoh TS. 1991. פירוק כספית לטווח ארוך מתאגיד שאינו משחרר כספית. Clin Prev Dent, 13 (3): 5-7.

4 Gross, MJ, Harrison, JA 1989. כמה מאפיינים אלקטרוכימיים של קורוזיה in vivo של אמלגמות דנטליות. ג'יי אפל. אלקטרוכימיה., 19: 301-310.

5 ריצ'רדסון GM, R ווילסון, ד אלארד, סי פורטיל, ס דומה וג'יי גרבייר. 2011. חשיפה לכספית וסיכונים בגלל מיזוג שיניים באוכלוסיית ארה"ב, לאחר שנת 2000. מדע הסביבה הכוללת, 409: 4257-4268.

6 האן LJ, Kloiber R, Vimy MJ, Takahashi Y, Lorscheider FL. 1989. סתימות שיניים "כסופות" לשיניים: מקור לחשיפה לכספית שנחשפה על ידי סריקת דימוי של כל הגוף וניתוח רקמות. FASEB J, 3 (14): 2641-6.

7 האן LJ, Kloiber R, Leininger RW, Vimy MJ, Lorscheider FL. 1990. הדמיית גוף שלם להפצת כספית המשתחררת מסתימות שיניים לרקמות קופים. FASEB J, 4 (14): 3256-60.

8 USEPA (הסוכנות להגנת הסביבה של ארצות הברית). 1995. כספית, יסודי (CASRN 7439-97-6). מערכת מידע משולבת לסיכונים. עודכן לאחרונה ב -1 ביוני 1995. באינטרנט בכתובת:  http://www.epa.gov/ncea/iris/subst/0370.htm

9 CalEPA (הסוכנות להגנת הסביבה בקליפורניה). 2008. כספית, אנאורגני - רמת חשיפה כרונית של התייחסות וסיכום רעילות כרונית. המשרד להערכת מפגעים לבריאות הסביבה, EPA בקליפורניה. תאריך דצמבר 2008. סיכום בשורה הבאה: http://www.oehha.ca.gov/air/allrels.html; פרטים זמינים ב: http://www.oehha.ca.gov/air/hot_spots/2008/AppendixD1_final.pdf#page=2

10 Ngim, CH., Foo, SC, Boey, KW et al. 1992. השפעות נוירו-התנהגותיות כרוניות של כספית אלמנטרית אצל רופאי שיניים. בר. J. Ind. Med., 49 (11): 782-790

11 ריצ'רדסון, GM, R Brecher, H Scobie, J Hamblen, K Phillips, J Samuelian ו- C Smith. 2009. אדי כספית (Hg0): אי וודאות רעילה מתמשכת, וקביעת רמת חשיפה התייחסות קנדית. טוקסיקולוגיה ופרמקולוגיה רגולטורית, 53: 32-38

12 לטמאייר ב ', Boese-O'Reilly S, Drasch G. 2010. הצעה לריכוז הפניה מתוקן (RfC) לאדי כספית אצל מבוגרים. Sci Total Environ, 408: 3530-3535

13 Fawer, RF, de Ribaupeirre, Y., Buillemin, MP et al. 1983. מדידת רעידות ידיים הנגרמת על ידי חשיפה תעשייתית לכספית מתכתית. בר. J. Ind. Med., 40: 204-208

14 Piikivi, L., 1989a. רפלקסים לב וכלי דם וחשיפה נמוכה לטווח ארוך לאדי כספית. Int. קֶשֶׁת. תעסוק. סביבה. בריאות 61, 391–395.

15 Piikivi, L., Hanninen, H., 1989b. תסמינים סובייקטיביים וביצועים פסיכולוגיים של עובדי כלור-אלקלי. סקנד. ג'י סביבת עבודה. בריאות 15, 69-74.

16 Piikivi, L., Tolonen, U., 1989c. ממצאי EEG בעובדי כלור-אלקלי שנחשפו לחשיפה נמוכה לטווח ארוך לאדי כספית. בר. J. Ind. Med. 46, 370–375.

17 Suzuki, T., Shishido, S., Ishihara, N., 1976. אינטראקציה בין כספית אנאורגנית לאורגנית בחילוף החומרים שלהם בגוף האדם. Int. קֶשֶׁת. תעסוק. Environ.Health 38, 103–113.

18 Echeverria, D., Woods, JS, Heyer, NJ, Rohlman, D., Farin, FM, Li, T., Garabedian, CE, 2006. הקשר בין פולימורפיזם גנטי של קופרופורפירינוגן אוקסידאז, חשיפה לכספית דנטאלית ותגובה נוירו-התנהגותית בבני אדם. נוירוטוקסיקול. טרטול. 28, 39–48.

19 מקרט ג'וניור ג'וניור וברגלונד א '1997. חשיפה לכספית מסתימות אמלגם דנטאליות: מינון נספג ופוטנציאל להשפעות בריאותיות שליליות. מבקר אוראל ביול מד 8 (4): 410-36

20 ריצ'רדסון, GM 1995. הערכת חשיפה לכספית וסיכונים בגלל מיזוג שיניים. הוכן מטעם הלשכה למכשירים רפואיים, סניף הגנת הבריאות, בריאות קנדה. 109p. תאריך 18 באוגוסט 1995. בשורה הבאה: http://dsp-psd.communication.gc.ca/Collection/H46-1-36-1995E.pdf   or http://publications.gc.ca/collections/Collection/H46-1-36-1995E.pdf

21 ריצ'רדסון, GM ומ 'אלן. 1996. הערכה של מונטה קרלו על חשיפה לכספית וסיכונים מאמלגם דנטלי. הערכת סיכונים אנושית ואקולוגית, 2 (4): 709-761.

22 ה- FDA האמריקאי. 2009. כלל אחרון לאמלגם שיניים. על קו: http://www.fda.gov/MedicalDevices/ProductsandMedicalProcedures/DentalProducts/DentalAmalgam/ucm171115.htm.

23 הורחב מ: ריצ'רדסון, GM 2003. שאיפת חומרי חלקיקים מזוהמים בכספית על ידי רופאי שיניים: סיכון תעסוקתי שהתעלם ממנו. הערכת סיכונים אנושית ואקולוגית, 9 (6): 1519 - 1531. איור המסופק על ידי הכותב באמצעות תקשורת אישית.

24 Roels, H., Abdeladim, S., Ceulemans, E. et al. 1987. קשרים בין ריכוזי הכספית באוויר ודם או שתן של עובדים שנחשפו לאדי כספית. אן. תעסוק. היג., 31 (2): 135-145.

25 Skare I, Engqvist A. חשיפה אנושית לכספית וכסף המשתחררת משיקום אמלגם דנטלי. Arch Environ Health 1994; 49 (5): 384–94.