כדי להוריד או להדפיס דף זה בשפה אחרת, בחר תחילה את השפה שלך מהתפריט הנפתח בפינה השמאלית העליונה.

נייר עמדה של IAOMT על עוויתות של עצם הלסת האנושית

יו"ר הוועדה לפתולוגיה של עצם הלסת: טד ריס, DDS, MAGD, NMD, FIAOMT

קארל אנדרסון, DDS, MS, NMD, FIAOMT

Patricia Berube, DMD, MS, CFMD, FIAOMT

ג'רי בוקוט, DDS, MSD

תרזה פרנקלין, דוקטורט

ג'ק קאל, DMD, FAGD, MIAOMT

קודי קריגל, DDS, NMD, FIAOMT

סושמה לאבו, DDS, FIAOMT

טיפאני שילדס, DMD, NMD, FIAOMT

מארק ויסנייבסקי, DDS, FIAOMT

הוועדה רוצה להביע את הערכתנו למייקל גוסוילר, DDS, MS, NMD, Miguel Stanley, DDS ו-Stuart Nunally, DDS, MS, FIAOMT, NMD על הביקורות שלהם על מאמר זה. אנו גם רוצים להכיר בתרומות ובמאמץ שלא יסולא בפז של ד"ר נונלי בחיבור נייר העמדה לשנת 2014. עבודתו, חריצותו ותרגולו היוו את עמוד השדרה למאמר המעודכן הזה.

אושר על ידי מועצת המנהלים של IAOMT ספטמבר 2023

תוכן העניינים

מבוא

הִיסטוֹרִיָה

אִבחוּן

קונוס קרן טומוגרפיה ממוחשבת (CBCT)

אולטראסאונד

סמנים ביולוגיים ובדיקה היסטולוגית

שיקולים מתפתחים למטרות אבחון

תרמוגרפיה

הערכת מרידיאן דיקור סיני

גורמי סיכון

השלכות מערכתיות וקליניות

דרכי טיפול

אסטרטגיות טיפול אלטרנטיביות

מסקנות

הפניות

נספח ט תוצאות סקר IAOMT 2

נספח II תוצאות סקר IAOMT 1

נספח ג' תמונות

איור 1 אוסטאונקרוזיס ניווני שומני של עצם הלסת (FDOJ)

איור 2 ציטוקינים ב-FDOJ בהשוואה לבקרות בריאות

איור 3 הליך כירורגי עבור FDOJ retromolar

איור 4 Curettage וצילום רנטגן מתאים של FDOJ

סרטים קטעי וידאו של ניתוחי עצם לסת בחולים

מבוא

בעשור האחרון גברה המודעות בקרב הציבור ונותני שירותי הבריאות לקשר בין בריאות הפה והמערכת. לדוגמה, מחלת חניכיים היא גורם סיכון הן לסוכרת והן למחלות לב. קשר שעלול להיות תוצאתי ונחקר יותר ויותר הוכח גם בין פתולוגיה של עצם הלסת לבין הבריאות והחיוניות הכללית של האדם. השימוש בשיטות הדמיה מתקדמות מבחינה טכנית כגון טומוגרפיה ממוחשבת של קרן קונוס (CBCT) סייעו בזיהוי פתולוגיות של עצם הלסת, אשר הובילו לשיפור יכולות האבחון וליכולת משופרת להעריך את הצלחתן של התערבויות כירורגיות. דיווחים מדעיים, דוקודרמות ומדיה חברתית הגבירו את המודעות הציבורית לפתולוגיות אלו, במיוחד בקרב אותם אנשים הסובלים ממצבים נוירולוגיים או מערכתיים כרוניים בלתי מוסברים שאינם מגיבים להתערבויות רפואיות או דנטליות מסורתיות.

האקדמיה הבינלאומית לרפואה וטוקסיקולוגיה של הפה (IAOMT) מבוססת על האמונה שהמדע צריך להיות הבסיס שעל פיו ייבחרו וינוצלו כל דרכי האבחון והטיפול. עם עדיפות זו בחשבון, אנו 1) מספקים עדכון זה לנייר העמדה שלנו לשנת 2014 של IAOMT Osteonecrosis של עצם הלסת, ו-2) מציעים, בהתבסס על תצפית היסטולוגית, שם מדויק יותר מבחינה מדעית ורפואית למחלה, במיוחד, מחלת מדולרית איסכמית כרונית. של עצם הלסת (CIMDJ). CIMDJ מתאר מצב עצם המאופיין במוות של רכיבים תאיים של עצם ספיגה, משני להפרעה באספקת הדם. לאורך ההיסטוריה שלו, מה שאנו מתייחסים אליו כ-CIMDJ כונה על ידי מספר רב של שמות וראשי תיבות המפורטים בטבלה 1 ויידונו בקצרה להלן.

המטרה והכוונה של האקדמיה והמאמר הזה היא לספק מדע, מחקר ותצפיות קליניות למטופלים ולרופאים כדי לקבל החלטות מושכלות כאשר בוחנים את נגעי ה-CIMDJ הללו, אשר מכונים לעתים קרובות כקוויטציות בעצם הלסת. מאמר זה משנת 2023 נוצר במאמץ משותף שכלל קלינאים, חוקרים ופתולוג מובהק של עצמות הלסת, ד"ר ג'רי בוקוווט, לאחר סקירה של למעלה מ-270 מאמרים.

הִיסטוֹרִיָה

בשום עצם אחרת הפוטנציאל לטראומה וזיהומים לא גדול כמו בעצמות הלסת. סקירה של הספרות המתייחסת לנושא קוויטציות בעצם הלסת (כלומר, CIMDJ) מראה שמצב זה אובחן, מטופל ונחקר מאז שנות ה-1860 של המאה ה-1867. בשנת XNUMX, ד"ר HR נואל סיפק מצגת בשם הרצאה על עששת ונמק של עצם במכללת בולטימור לכירורגיית שיניים, ובשנת 1901 נדונים בהרחבה תנועות עצם הלסת על ידי ויליאם סי בארט בספר הלימוד שלו שכותרתו, Oral Pathology and Practice: A Textbook for the Use of Students in Dental Colleges and a Handbook for Dental Practitioners. GV Black, המכונה לעתים קרובות אבי רפואת השיניים המודרנית, כלל קטע בספר הלימוד שלו משנת 1915, Special Dental Pathology, כדי לתאר את 'המראה הרגיל והטיפול' במה שהוא תיאר כאוסטאונקרוזיס של עצם הלסת (JON).

נראה היה שהמחקר על שקעים בעצם הלסת נעצר עד שנות ה-1970, כאשר אחרים החלו לחקור את הנושא, תוך שימוש במגוון שמות ותוויות, ולפרסם מידע לגביו בספרי לימוד מודרניים של פתולוגיה אוראלית. לדוגמה, בשנת 1992 Bouquot וחב' צפו בדלקת תוך אוססת בחולים עם כאב פנים כרוני וחמור (N=135) וטבעו את המונח 'Neuralgia-inducing Cavitational Osteonecrosis', או NICO. למרות ש-Bouquot וחב' לא התייחסו לאטיולוגיה של המחלה, הם הגיעו למסקנה שסביר להניח שהנגעים גרמו לנוירלגיה כרונית בפנים עם מאפיינים מקומיים ייחודיים: היווצרות חלל תוך אוסי ונמק עצם ממושך עם ריפוי מינימלי. במחקר קליני של חולים עם נוירלגיה טריגמינלית (N=38) ופנים (N=33), Ratner וחב' הראו גם כי כמעט לכל החולים היו חללים בעצם המכתשית ובעצם הלסת. החורים, לפעמים בקוטר של יותר מסנטימטר אחד, היו באתרים של עקירות שיניים קודמות ובדרך כלל לא היו ניתנים לזיהוי באמצעות קרני רנטגן.

מגוון מונחים אחרים למה שאנו מזהים כ-CIMDJ קיימים בספרות. אלה מפורטים בטבלה 1 ונדונו בקצרה כאן. Adams וחב' טבעו את המונח Chronic Fibrosing Osteomyelitis (CFO) בנייר עמדה משנת 2014. נייר העמדה היה תוצאה של קונסורציום רב-תחומי של מטפלים מתחומי רפואת הפה, אנדודונטיה, פתולוגיה של הפה, נוירולוגיה, ראומטולוגיה, אף-אוזן-גרון, פריודנטולוגיה, פסיכיאטריה, רדיולוגיה פה ולסת, הרדמה, רפואת שיניים כללית, רפואה פנימית וטיפול בכאב. . המיקוד של הקבוצה היה לספק פלטפורמה בינתחומית לטיפול במחלות הקשורות בראש, צוואר ופנים. באמצעות המאמצים הקולקטיביים של קבוצה זו, חיפושי ספרות נרחבים וראיונות מטופלים, נוצר דפוס קליני מובהק, שאותו הם כינו כ-CFO. הם ציינו שלעתים קרובות מחלה זו אינה מאובחנת בגלל התחלואה הנלווית שלה עם מצבים מערכתיים אחרים. קבוצה זו הצביעה על הקשרים הפוטנציאליים בין המחלה לבעיות בריאות מערכתיות והצורך בצוות של רופאים לאבחן ולטפל כראוי בחולה.

נגעים של עצם הלסת נצפו גם בילדים. בשנת 2013, Obel וחב' תיארו נגעים בילדים וטבעו את המונח Juvenile Mandibular Chronic Osteomyelitis (JMCO). קבוצה זו הציעה שימוש אפשרי בביספוספונטים תוך ורידי (IV) כטיפול בילדים אלה. בשנת 2016 פרסמו Padwa וחב' מחקר המתאר דלקת דלקתית סטרילית מוקדית בעצמות הלסת של חולים ילדים. הם סימנו את הנגע Pediatric Chronic Nonbacterial Osteomyelitis (CNO).

מאז 2010, ד"ר יוהאן לכנר, הסופר והחוקר שפורסם ברבים ביותר בנושא נגעים של עצם הלסת ואחרים חוקרים את הקשר של נגעים אלו לייצור ציטוקינים, במיוחד הציטוקין הדלקתי RANTES (הידוע גם בשם CCL5). ד"ר לכנר השתמש במונחים שונים כדי לתאר את הנגעים הללו שכללו את NICO שהוזכרו קודם לכן, אך גם אוסטאונקרוזיס איסכמי אספטי בעצם הלסת (AIOJ), ואוסטאונקרוזיס ניווני שומני של עצם הלסת (FDOJ). התיאור/התוויה שלו מבוססת על המראה הפיזי ו/או המצב הפתולוגי המקרוסקופי הנצפה קלינית או תוך ניתוחית.

כעת יש צורך להבהיר פתוזיס נוספת של עצם הלסת שזוהתה לאחרונה, נבדלת מהנושא של מאמר זה, אך עשויה לבלבל את אלה החוקרים נגעים בעורקים. מדובר בנגעים גרמיים של הלסת הנוצרים כתוצאה משימוש בתרופות. הנגעים מאופיינים בצורה הטובה ביותר על ידי אובדן אספקת דם עם סגירה בלתי נשלטת של עצם לאחר מכן. נגעים אלו כונו כיב אוראלי עם ריבוד עצם (OUBS) על ידי Ruggiero וחב' בנייר עמדה עבור האגודה האמריקאית לכירורגיות פה ולסת (AAOMS), וכן על ידי Palla וחב', בסקירה שיטתית. מכיוון שבעיה זו קשורה לשימוש בתרופה אחת או מרובות, ה-IAOMT חושב שסוג זה של נגע מתואר בצורה הטובה ביותר כאוסטאונקרוזיס של הלסת הקשור לתרופות (MRONJ). MRONJ לא יידון במאמר זה מכיוון שגישות האטיולוגיה והטיפול שלו שונות מזו של מה שאנו מתייחסים אליו כ-CIMDJ, והוא נחקר בהרחבה בעבר.

אִבחוּן

השימוש הנפוץ יותר ויותר בצילומי רנטגן ממוחשבת מסוג Cone-beam (CBCT) על ידי רופאי שיניים רבים, הוביל לעלייה בהקפדה על הקוויטציות התוך-מדולריות שאנו מתייחסים אליהן כ-CIMDJ, ואשר התעלמו בעבר ולכן התעלמו מהם. כעת, כאשר הנגעים והחריגות הללו מזוהים ביתר קלות, זו הופכת לאחריותו של מקצוע רפואת השיניים לאבחן את המחלה ולספק המלצות טיפול וטיפול.

הערכת וזיהוי קיומו של CIMDJ היא נקודת המוצא להבנתו. ללא קשר לשמות ולראשי התיבות הרבים שהיו קשורים לפתולוגיה, נוכחות של עצם נמקית או גוססת במרכיב המדולרי של עצם הלסת מבוססת היטב.

כאשר נצפים במהלך הניתוח פגמים גרמיים אלו מציגים את עצמם בדרכים רבות. חלק מהמתרגלים מדווחים שלמעלה מ-75% מהנגעים הם חלולים לחלוטין או מלאים ברקמה חומה-אפרפרה רכה ו-demineralised/granulomatis, לעתים קרובות עם חומר שמנוני צהוב (ציסטות שמן) שנמצאו באזורים הפגומים עם אנטומיית עצם תקינה שמסביב. אחרים מדווחים על נוכחות של קוויטציות בעלות צפיפות עצם קליפת המוח משתנה, שעם הפתיחה, נראה שיש להן ריפוד עם חומרים חוטים סיביים שחורים, חומים או אפורים. אחרים מדווחים על שינויים קשים המתוארים באופן שונה כ"חצפת", "כמו נסורת", "חללים חלולים" ו"יבשים" עם קשיות טרשתית, דמוית שיניים מדי פעם, של קירות החלל. בבדיקה היסטולוגית, נגעים אלו נראים דומים לנמק המתרחש בעצמות אחרות בגוף ושונים מבחינה היסטולוגית מאוסטאומיאליטיס (ראה איור 1). תמונות נוספות הממחישות את מחלת CIMDJ, חלקן בעלות אופי גרפי, כלולות בנספח III בסוף מסמך זה.

איור 1 תמונות של CIMDJ שצולמו מגופה

בדומה לרופאי בריאות אחרים, רופאי שיניים משתמשים בתהליך מאורגן המשתמש בשיטות ובשיטות שונות לאבחון נגעים בעורקים. אלה עשויים להיות מורכבים מביצוע בדיקה גופנית הכוללת לקיחת היסטוריה בריאותית, הערכת תסמינים, השגת נוזלי גוף לביצוע בדיקות מעבדה וקבלת דגימות רקמה לביופסיה ולבדיקה מיקרוביולוגית (כלומר, בדיקת נוכחות פתוגנים). לעתים קרובות נעשה שימוש בטכנולוגיות הדמיה, כגון CBCT. בחולים עם הפרעות מורכבות שלא תמיד עוקבות אחר דפוס או מתאימות לסדר טיפוסי של תסביך סימפטומים, תהליך האבחון עשוי לדרוש ניתוח מפורט יותר אשר בהתחלה עשוי להביא רק לאבחנה מבדלת. תיאורים קצרים של כמה משיטות האבחון הללו מסופקות להלן.

קונוס קרן טומוגרפיה ממוחשבת (CBCT)

טכניקות אבחון שתוארו כבר בשנת 1979 על ידי רטנר ועמיתיו, תוך שימוש במישוש ולחצים דיגיטליים, זריקות הרדמה מקומיות אבחנתיות, התחשבות בהיסטוריה רפואית ומיקום של כאב מקרין, שימושיות באבחון קוויטציות בעצם הלסת. עם זאת, בעוד שחלק מהנגעים הללו גורמים לכאב, נפיחות, אדמומיות ואפילו חום, אחרים לא. לכן, לעתים קרובות יש צורך במדד אובייקטיבי יותר, כגון הדמיה.

קוויטציות בדרך כלל אינן מזוהות בסרטי רנטגן דו-מימדיים סטנדרטיים (2-D כגון, פרי-אפיקלי ופנורמי) המשמשים בדרך כלל ברפואת שיניים. רטנר ועמיתיו הראו שיש לשנות 40% או יותר מהעצם כדי להראות שינויים, והדבר נתמך על ידי עבודה מאוחרת יותר, ומומחש באיור 2. זה קשור למגבלה המובנית של הדמיה דו-ממדית הגורמת להעלאה של מבנים אנטומיים, מיסוך אזורי עניין. במקרה של פגמים או פתולוגיה, במיוחד בלסת התחתונה, השפעת המיסוך של עצם קליפת המוח הצפופה על המבנים הבסיסיים יכולה להיות משמעותית. לכן, נדרשות טכניקות הדמיה מתקדמות טכנולוגית כגון CBCT, Tech 2 סריקות, הדמיית תהודה מגנטית (MRI), או בדיקת אולטרסאונד טרנס-אלוויאולרית (CaviTAU™®).

מבין טכניקות ההדמיה השונות הקיימות, ה-CBCT הוא כלי האבחון הנפוץ ביותר בו משתמשים רופאי שיניים המעורבים באבחון או בטיפול ב-cavitations, ולכן זה שנדון בו לעומק. אבן היסוד של טכנולוגיית CBCT היא היכולת שלה לראות נגע בעל עניין ב-3 מימדים (פרונטלי, סגיטלי, קורונלי). CBCT הוכחה כשיטה אמינה ומדויקת לזיהוי והערכת הגודל וההיקף של פגמים תוך גרמיים בלסת עם פחות עיוות ופחות הגדלה מאשר צילומי רנטגן דו מימדיים.

איור 2 כיתוב: בצד שמאל מוצגות צילומי רנטגן דו מימדיים של עצמות לסת שנלקחו מגוויות המופיעות

בָּרִיא. בצד ימין של הדמות יש תצלומים של אותן עצמות לסת המציגות קוויטציה נמקית ברורה.

דמות מותאמת מ- Bouquot, 2014.

מחקרים קליניים הראו שתמונות CBCT מסייעות גם בקביעת תכולת הנגע (מלא בנוזל, גרנולומטי, מוצק וכו'), אולי עוזרות להבחין בין נגעים דלקתיים, גידולים אודונטוגניים או לא אודונטוגניים, ציסטות ועוד שפירים או ממאירים אחרים. נגעים .

תוכנה שפותחה לאחרונה המשולבת במיוחד עם סוגים שונים של התקני CBCT משתמשת ביחידות Hounsfield (HU) המאפשרות הערכה סטנדרטית של צפיפות העצם. HU מייצגים את הצפיפות היחסית של רקמות הגוף לפי סולם מכויל של רמת אפור, המבוססת על ערכים של אוויר (-1000 HU), מים (0 HU) וצפיפות עצם (+1000 HU). איור 3 מתאר תצוגות שונות של תמונת CBCT מודרנית.

לסיכום, CBCT הוכיח את עצמו שימושי באבחון וטיפול בעוויתות בעצם הלסת על ידי:

1. זיהוי הגודל, ההיקף והמיקום התלת-ממדי של הנגע;
2. זיהוי הקרבה של נגע למבנים אנטומיים חיוניים סמוכים אחרים כגון

עצב מכתשית תחתון, סינוס מקסילרי או שורשי שיניים סמוכים;

1. קביעת גישת הטיפול: ניתוח לעומת לא ניתוחי; ו
2. מתן תמונת המשך לקביעת מידת הריפוי והצורך האפשרי

לטפל מחדש בנגע.

איור 3 בהירות משופרת של תמונת CBCT הודות לטכנולוגיית תוכנה מעודנת, המפחיתה חפצים ו"רעש" ששתלים דנטליים ושחזורי מתכת יכולים לגרום בתמונה. זה מאפשר לרופא השיניים ולמטופל לדמיין את הנגע ביתר קלות. הפאנל העליון הוא תצוגה פנורמית של CBCT המראה את המיקום השמאלי (#17) והימני (#32) ואת היקף הנגעים הקוויטציוניים בחולה אוסטאונקרוזיס בעצם הלסת. הלוח השמאלי התחתון הוא תצוגה סגיטלית של כל אתר. הפאנל הימני התחתון הוא עיבוד תלת-ממדי של אתר מס' 3 המציג נקבוביות קליפת המוח שמעל הקוויטציה המדולרית. באדיבות ד"ר ריס.

אולטראסאונד

אנו גם מזכירים כאן בקצרה מכשיר אולטרסאונד, CaviTAU™®, שפותח ונמצא בשימוש בחלקים מאירופה, במיוחד לאיתור אזורים בצפיפות עצם נמוכה של עצמות הלסת העליונות והתחתונה המרמזים על קוויטציות בעצם הלסת. מכשיר סונוגרפיה על-קולית טרנס-אלוויאולרית (TAU-n) זה עשוי להיות שווה בהשוואה ל-CBCT בזיהוי פגמים במח הלסת, ויש לו יתרון נוסף של חשיפת המטופל לרמות קרינה נמוכות בהרבה. מכשיר זה אינו זמין כעת בארה"ב אך נמצא בבדיקה של מינהל המזון והתרופות האמריקני ויכול מאוד להיות כלי האבחון העיקרי המשמש בצפון אמריקה לטיפול ב-CIMJD.

סמנים ביולוגיים ובדיקה היסטולוגית

בגלל האופי הדלקתי של קוויטציות בעצם הלסת לכנר ובאהר, 2017 חקרו את הקשר האפשרי בין ציטוקינים נבחרים למחלה. ציטוקין אחד בעל עניין מיוחד הוא 'מוסדר עם הפעלה, תאי T נורמליים מבוטא ומופרש' (RANTES). ציטוקין זה, כמו גם גורם גדילה פיברובלסט (FGF)-2, מתבטא בכמויות גדולות יותר בנגעי cavitational ובמטופלים עם CIMDJ. איור 4, שסופק על ידי ד"ר לכנר, משווה את רמות RANTES בחולים עם קוויטציות (פס אדום, משמאל) עם הרמות בבקרות בריאות (פס כחול), ומראה רמות גבוהות יותר מפי 25 באלה עם המחלה. Lechner וחב' משתמשים בשתי גישות למדידת רמות ציטוקינים. האחת היא למדוד את רמות הציטוקינים באופן מערכתי מדם (מעבדת פתרונות אבחון, ארה"ב.). שיטה שנייה היא לקחת ביופסיה ישירות מהאתר החולה כאשר היא נגישה להערכה על ידי פתולוג פה. למרבה הצער, בשלב זה דגימת רקמות מקומית דורשת עיבוד ושילוח מורכבים שטרם הושגו במתקנים שאינם מחקריים, אך היא סיפקה מתאמים מעוררי תובנה.

איור 4 התפלגות RANTES ב-31 מקרי FDOJ ו-19 דגימות של עצם לסת תקינה בהשוואה להתייחסות לצפיפות רנטגן עבור שתי הקבוצות באזורים המקבילים. קיצורים: RANTES, מווסת עם הפעלה, תא T תקין מבוטא ומופרש כימוקין (מוטיב CC) ליגנד 5; XrDn, צפיפות קרני רנטגן; FDOJ, אוסטאונקרוזיס ניווני שומני של עצם הלסת; n, מספר; Ctrl, שליטה. איור שסופק על ידי ד"ר לכנר. מספר רשיון: CC BY-NC 3.0

שיקולים מתפתחים למטרות אבחון

הנוכחות של קוויטציות בעצם הלסת הוכחה היטב מבחינה קלינית. עם זאת, אבחנות ברורות ופרמטרי טיפול מומלצים צריכים מחקר נוסף. עם זאת בחשבון, יש צורך להזכיר בקצרה כמה טכניקות מסקרנות ובעלות פוטנציאל ערך שנמצאות בשימוש על ידי חלק מהמתרגלים.

תרמוגרפיה

ידוע כי הערכות פיזיולוגיות נוספות יהיו כלי סקר ואבחון רב ערך. כלי אחד כזה שנמצא בשימוש על ידי חלק מהמתרגלים הוא הדמיה תרמוגרפית. ניתן לראות פעילות דלקתית כללית על ידי מדידת הפרשי חום על פני הראש והצוואר. תרמוגרפיה בטוחה, מהירה ועשויה להיות בעלת ערך אבחוני דומה לזה של CBCT. חיסרון משמעותי הוא שהוא חסר הגדרה, מה שמקשה על זיהוי השוליים או היקף הנגע.

הערכת מרידיאן דיקור סיני

חלק מהמתרגלים בוחנים את הפרופיל האנרגטי של נגע תוך שימוש בהערכת מרידיאן דיקור (AMA) כדי לקבוע את השפעתו על מרידיאן האנרגיה המקביל לו. סוג זה של הערכה מבוסס על אלקטרואקופונקטורה על פי Voll (EAV) . טכניקה זו, המבוססת על רפואה סינית ועקרונות דיקור סיני עתיקים, פותחה ונלמדת בארה"ב. דיקור סיני שימש כדי להקל על כאב ולקדם ריפוי. הוא מבוסס על איזון זרימת האנרגיה (כלומר, צ'י) דרך מסלולים ספציפיים של אנרגיה בגוף. מסלולים אלה, או המרידיאנים, מחברים ביניהם איברים, רקמות, שרירים ועצמות ספציפיים. הדיקור משתמש בנקודות מאוד ספציפיות על המרידיאן כדי להשפיע על הבריאות והחיוניות של כל מרכיבי הגוף באותו מרידיאן. טכניקה זו שימשה כדי לחשוף מחלת עצם הלסת, שכאשר היא נפתרת היא מטפלת גם במחלות שלכאורה לא קשורות, כגון דלקת פרקים או תסמונת עייפות כרונית. טכניקה זו מתאימה לחקירה נוספת (כלומר, יש לתעד את התוצאות ולרכוש ולהפיץ נתונים אורכיים).

גורמי סיכון

ישנם גורמים אינדיבידואליים רבים המגבירים את הסיכון להתפתחות שקעים בעצם הלסת אך לרוב הסיכון הוא רב גורמים. סיכונים לאדם יכולים להיות השפעות חיצוניות, כגון גורמים סביבתיים או השפעות פנימיות, כגון תפקוד לקוי של מערכת החיסון. טבלאות 2 ו-3 מפרטות גורמי סיכון חיצוניים ופנימיים.

שימו לב שטבלה 2, גורמי סיכון פנימיים, אינה כוללת נטייה גנטית. בעוד ששונות גנטיות נחשבות למשחקות תפקיד, לא הוכחה וריאציה בודדת של גנים או אפילו שילוב של גנים כגורם סיכון, אולם סביר להניח שהשפעות גנטיות . סקירת ספרות שיטתית שנערכה בשנת 2019 הראתה כי זוהו מספר פולימורפיזם נוקלאוטיד בודד, אך אין שכפול בין מחקרים. המחברים הגיעו למסקנה שבהתחשב במגוון הגנים שהראו קשרים חיוביים עם קוויטציות והיעדר יכולת השחזור של המחקרים, נראה שהתפקיד של הסיבות הגנטיות הוא מתון והטרוגני. עם זאת, ייתכן שיהיה צורך להתמקד באוכלוסיות ספציפיות כדי לזהות הבדלים גנטיים. ואכן, כפי שהוכח, אחד המנגנונים הפתופיזיולוגיים הנפוצים והבסיסיים ביותר של נזק לעצמות איסכמיות הוא עודף קרישה ממצבי קרישיות יתר, שלרוב יש להם בסיס גנטי, כפי שתואר על ידי Bouquot and Lamarche (1999). טבלה 4 שסופקה על ידי ד"ר בוקווט, מפרטת את מצבי המחלה הכרוכים בקרישיות יתר, ו-3 הפסקאות הבאות מספקות סקירה כללית של חלק מהממצאים של ד"ר בוקוט שהציג בתפקידו כמנהל המחקר במרכז הלסת לחינוך ומחקר.

בקוויטציות בעצם הלסת יש עדות ברורה לאוסטאונקרוזיס איסכמית, שהיא מחלת מח עצם שבה העצם הופכת לנמק עקב מחסור בחמצן וחומרי תזונה. כאמור, גורמים רבים יכולים לקיים אינטראקציה כדי לייצר קוויטציות ולעד 80% מהחולים יש בעיה, בדרך כלל תורשתית, של ייצור יתר של קרישי דם בכלי הדם שלהם. מחלה זו אינה מתגלה בדרך כלל במהלך בדיקות דם שגרתיות. העצם רגיש במיוחד לבעיה זו של קרישת יתר ומפתחת כלי דם מורחבים מאוד; לחצים פנימיים מוגברים, לעתים כואבים; סטגנציה של דם; ואפילו אוטמים. בעיית קרישיות יתר זו עשויה להופיע על ידי היסטוריה משפחתית של שבץ והתקפי לב בגיל צעיר (פחות מ-55 שנים), החלפת מפרק הירך או "דלקת פרקים" (במיוחד בגיל צעיר), אוסטאונקרוזיס (במיוחד בגיל צעיר), עמוקה. פקקת ורידים, תסחיפים ריאתיים (קרישי דם בריאות), פקקת ורידים ברשתית (קרישים ברשתית העין) והפלה חוזרת. ללסתות יש 2 בעיות ספציפיות במחלה זו: 1) לאחר פגיעה, העצם החולה מסוגלת לעמוד בצורה גרועה בזיהומים בדרגה נמוכה מחיידקי שיניים וחניכיים; ו-2) ייתכן שהעצם לא תתאושש מזרימת הדם המופחתת שנגרמה על ידי חומרי ההרדמה המקומיים המשמשים רופאי שיניים במהלך עבודת שיניים. איור 5 מספק מבט מיקרוסקופי של פקקת תוך וסקולרית.

לוח 4 מצבי מחלה הכרוכים בקרישיות יתר. לארבעה מתוך חמישה חולי קוויטציה בעצם הלסת יש אחת מהקרישות הללו

בעיות גורם.

ללא קשר לגורם הבסיסי לקרישיות יתר, העצם מפתחת מח סיבי (סיבים יכולים לחיות באזורים מורעבים מזינים), מח שומני מת ("ריקבון רטוב"), מח יבש מאוד, לפעמים עור ("ריקבון יבש") ), או חלל מח חלול לחלוטין ("קאוויטציה").

כל עצם יכולה להיות מושפעת, אבל הירכיים, הברכיים והלסתות מעורבות לרוב. הכאב הוא לעתים קרובות חמור אך בערך 1/3^rd מהמטופלים אינם חווים כאב. הגוף מתקשה לרפא את עצמו ממחלה זו ו-2/3^rds מהמקרים מחייבים הסרה כירורגית של מח פגום, בדרך כלל על ידי גרידה עם כיסויים. ניתוח יבטל את הבעיה (ואת הכאב) בכמעט 3/4^ths של חולים עם מעורבות הלסת, למרות שניתוחים חוזרים, בדרך כלל הליכים קטנים יותר מהראשון, נדרשים ב-40% מהחולים, לפעמים בחלקים אחרים של הלסתות, מכיוון שלמחלה יש לעתים קרובות כל כך נגעים "דילוגים" (כלומר, מספר אתרים ב-. עצמות זהות או דומות), עם מח רגיל ביניהן. יותר ממחצית מחולי הירך יקבלו בסופו של דבר את המחלה בירך הנגדית. יותר מ-1/3^rd של חולי עצם הלסת יקבלו את המחלה ברביעים אחרים של הלסת. לאחרונה, נמצא כי 40% מהחולים עם אוסטאונקרוזיס של הירך או הלסת יגיבו לאנטי קרישה עם הפרין במשקל מולקולרי נמוך (Lovenox) או קומדין עם פתרון כאב ועם ריפוי עצם.

איור 5 מבט מיקרוסקופי של טרומבים תוך-וסקולריים

אם מחפשים גישה לא-פרמצבטית להפחתת הסיכון לקרישיות יתר, ניתן לשקול שימוש באנזימים משלימים כגון נאטוקינאז או הלומברוקינאז החזק יותר שלשניהם יש תכונות פיברינוליטיות ונוגדי קרישה. בנוסף, יש לשלול מצבי מחסור בנחושת, הקשורים לתפקוד לקוי של קרישה, בגלל הסיכון המוגבר לקרישיות יתר שנצפה בחולים עם קוויטציות בעצם הלסת.

השלכות מערכתיות וקליניות

הנוכחות של קוויטציות בעצם הלסת והפתולוגיה הנלווית להן כוללת כמה תסמינים ספציפיים, אך לעתים קרובות גם כוללים כמה תסמינים מערכתיים לא ספציפיים. לפיכך, יש לגשת לאבחון ולטיפול בו תוך שיקול דעת מעמיק על ידי הצוות המטפל. ההכרות הייחודיות ופורצות הדרך שהתגלו מאז נייר העמדה של IAOMT 2014 היא הפתרון של מצבים דלקתיים כרוניים שלכאורה לא קשורים זה לזה בעקבות טיפול בקוויטציה. בין אם מחלות מערכתיות הן בעלות אופי אוטואימוני או דלקת המתרחשת אחרת, דווחו שיפורים משמעותיים, כולל שיפור בסרטן. תסביך הסימפטומים הקשורים לנגעים אלו הינו אינדיבידואלי ביותר ולכן אינו ניתן להכללה או לזיהוי קל. לכן, ה-IAOMT חושב שכאשר חולה מאובחן עם שקעים בעצם הלסת עם או בלי כאב מקומי קשור, ויש לו גם מחלה מערכתית אחרת שלא יוחסה בעבר לשקעים בעצם הלסת, המטופל זקוק להערכה נוספת כדי לקבוע אם המחלה קשורה , או שהיא תוצאה של המחלה. ה-IAOMT סקר את חבריו כדי ללמוד עוד על אילו תסמינים/מחלות מערכתיים נפתרים בעקבות ניתוח חלל. התוצאות מוצגות בנספח I.

נוכחותם של ציטוקינים הנוצרים בנגעים נמקיים עם כלי דם גרועים של שקעים בעצם הלסת מתפקדת כמוקד של ציטוקינים דלקתיים השומרים על אזורים אחרים של דלקת פעילים ו/או כרוניים. ההקלה או לפחות השיפור מכאבי לסת מקומיים בעקבות טיפול מקוים וצפויים, אך תיאוריה מוקדית זו של דלקת, שתידון בהרחבה בהמשך, עשויה להסביר מדוע כל כך הרבה מחלות לכאורה "לא קשורות" שיש להן קשר למצבים דלקתיים כרוניים מופחתים גם עם טיפול בקוויטציה.

כתמיכה במסקנות שהוסקו בנייר העמדה של ה-IAOMT משנת 2014 המקשרים בין חללים בעצמות הלסת ומחלות מערכתיות, מחקרים ומחקרים קליניים שפורסמו לאחרונה על ידי לכנר, פון באהר ואחרים, מראים כי נגעי קוויטציה בעצם הלסת מכילים פרופיל ציטוקינים ספציפי שלא נראה בפתולוגיות עצם אחרות. . בהשוואה לדגימות של עצמות לסת בריאות, פתולוגיות של קוויטציה מראות ללא הרף וויסות חזק של גורם הגדילה של פיברובלסט (FGF-2), אנטגוניסט לקולטן Interleukin 1 (Il-1ra), ובעיקר, RANTES. RANTES, הידוע גם בשם CCL5 (סמ"ק מוטיב Ligand 5) תואר כציטוקין כימוקטי בעל פעולה פרו-דלקתית חזקה. כימוקינים אלו הוכחו כמפריעים במספר שלבים של התגובה החיסונית והם מעורבים באופן מהותי במצבים פתולוגיים וזיהומים שונים. מחקרים הראו כי RANTES מעורב במחלות מערכתיות רבות כגון דלקת פרקים, תסמונת עייפות כרונית, אטופיק דרמטיטיס, נפריטיס, קוליטיס, התקרחות, הפרעות בבלוטת התריס וקידום של טרשת נפוצה ומחלת פרקינסון. יתרה מכך, הוכח כי RANTES גורם להאצה של צמיחת הגידול.

גורמי גדילה של פיברובלסט היו מעורבים גם בקוויטציות בעצם הלסת. גורמי הגדילה הפיברובלסטים, FGF-2, והקולטנים הקשורים אליהם, אחראים לתפקודים מכריעים רבים, כולל שגשוג תאים, הישרדות והגירה. הם גם רגישים להיחטף על ידי תאים סרטניים ולמלא תפקיד אונקוגני בסוגי סרטן רבים. לדוגמה, FGF-2 מקדם התקדמות גידול וסרטן בסרטן הערמונית. בנוסף, רמות FGF-2 הראו מתאם ישיר להתקדמות, גרורות ותחזית הישרדות לקויה בחולי סרטן המעי הגס. בהשוואה לבקרות ללא סרטן, לחולים עם קרצינומה של קיבה יש רמות גבוהות משמעותית של FGF-2 בסרום שלהם. שליחים דלקתיים אלו היו מעורבים במחלות קשות רבות בין אם הן בעלות אופי דלקתי או סרטני. בניגוד ל-RANTES/CCL5 ו-FGF-2, הוכח כי IL1-ra פועל כמתווך אנטי דלקתי חזק, התורם להיעדר סימנים דלקתיים נפוצים בחלק מנגעי הקוויטציה.

הרמות המופרזות של RANTES ו-FGF-2 בנגעי קוויטציה הושוו וקושרו לרמות שנצפו במחלות סיסטמיות אחרות כמו טרשת צדדית אמיוטרופית, (ALS) טרשת נפוצה (MS), דלקת מפרקים שגרונית וסרטן השד. ואכן, הרמות של שליחים אלו המתגלים ברחשי עצם הלסת גבוהות יותר מאשר בסרום ובנוזל המוח של חולי ALS וטרשת נפוצה. מחקר עדכני של לכנר ופון באהר הוכיח עלייה של פי 26 ב-RANTES בנגעים אוסטאונקרוטיים בעצם הלסת של חולות סרטן השד. לכנר ועמיתיו מציעים ש-RANTES שמקורו ב-cavitation עשוי לשמש כמזרז התפתחות והתקדמות של סרטן השד.

כפי שצוין קודם לכן, ישנם מקרים רבים של קוויטציות אסימפטומטיות בעצם הלסת. במקרים אלה, ציטוקינים פרו-דלקתיים חריפים כגון TNF-alpha ו-IL-6, אינם נראים במספר מוגבר בממצאים הפתוהיסטולוגיים של דגימות קוויטציה. בחולים אלו, היעדר ציטוקינים פרו-דלקתיים אלו קשור לרמות גבוהות של ציטוקין אנטי-דלקתי אנטגוניסט לקולטן Interleukin 1 (Il-1ra). המסקנה ההגיונית היא שדלקת חריפה הקשורה לקוויטציות בעצם הלסת נמצאת בשליטה של ​​רמות גבוהות של RANTES/FGF-2. כתוצאה מכך, כדי לבצע אבחנה, Lechner ו- von Baehr מציעים להוריד את הדגש על הנוכחות של דלקת ולשקול את מסלול האיתות, בעיקר באמצעות ביטוי יתר של RANTES/FGF-2. הרמות הגבוהות של RANTES/FGF-2 בחולי קוויטציה מצביעות על כך שנגעים אלו עשויים לגרום למסלולי איתות פתוגניים דומים ומחזקים זה את זה לאיברים אחרים. מערכת החיסון מופעלת בתגובה לאותות סכנה, המעוררים מסלולים מולקולריים מולדים שונים המגיעים לשיאם בייצור ציטוקינים דלקתי והפעלה אפשרית של מערכת החיסון האדפטיבית. זה תומך ברעיון ובתיאוריה, לפיו שקעים בעצם הלסת עשויים לשמש גורם בסיסי למחלות דלקתיות כרוניות באמצעות ייצור RANTES/FGF-2, ומסביר עוד מדוע תסמינים חריפים של דלקת לא תמיד נראים או חשים על ידי המטופל בנגעים בעצם הלסת. עצמם. לפיכך, קוויטציות בעצם הלסת והשליחים המעורבים הללו מייצגים היבט אינטגרטיבי של מחלה דלקתית ומשמשים כאטיולוגיה פוטנציאלית של המחלה. הסרת קוויטציות עשויה להיות מפתח להיפוך מחלות דלקתיות. זה נתמך על ידי התצפית של ירידה ברמות RANTES בסרום לאחר התערבות ניתוחית ב-5 חולות סרטן השד (ראה טבלה 5). מחקר ובדיקה נוספים של רמות RANTES/CCL5 עשויים לספק תובנות לגבי הקשר הזה. התצפיות המעודדות הן השיפור באיכות החיים שהושג על ידי חולים רבים ברחבת עצם הלסת, בין אם מדובר בהקלה במקום הניתוח או הפחתת דלקת כרונית או מחלה במקומות אחרים.

לוח 5

הפחתה (אדום) ב-RANTES/CCL5 בסרום ב-5 חולות סרטן שד שעברו ניתוח לאוסטאונקרוזיס ניווני שומני של עצם הלסת (FDOJ). שולחן מותאם מ

Lechner et al, 2021. Cavitation Bone Buited RANTES/CCL5: Cases Studies Linking Inflammation שקטה בעצם הלסת עם אפיסטמולוגיה של סרטן השד. סרטן השד: מטרות וטיפול.

דרכי טיפול

בשל מיעוט הספרות על טיפול בנגעי קוויטציה, ה-IAOMT סקר את החברות בו כדי לאסוף מידע לגבי המגמות והטיפולים שמתפתחים לקראת 'סטנדרט טיפול'. תוצאות הסקר נדונות בקצרה בנספח ב'.

לאחר קביעת המיקום והגודל של הנגעים, יש צורך בשיטות טיפול. ה-IAOMT הוא של הלך הרוח שבדרך כלל לא מקובל להשאיר "עצם מתה" בגוף האדם. זה מבוסס על נתונים המצביעים על כך שקוויטציות בעצם הלסת יכולות להיות המוקדים של ציטוקינים ואנדוטוקסינים סיסטמיים כדי להתחיל בתהליך של השפלת בריאותו הכללית של המטופל.

בנסיבות אידיאליות יש לבצע ביופסיה כדי לאשר אבחנה של כל פתולוגיה של עצם הלסת ולשלול מצבי מחלה אחרים. לאחר מכן, יש צורך בטיפול כדי להסיר או להעלים את הפתולוגיה המעורבת ולעורר את הצמיחה המחודשת של עצם תקינה וחיונית. בשלב זה בספרות שנבדקה עמיתים, נראה כי טיפול כירורגי המורכב מכריתת העצם הלא-חיונית הפגועה הוא הטיפול המועדף לרחתי עצם הלסת. הטיפול אכן כרוך בשימוש בחומרי הרדמה מקומיים, מה שמוביל לשיקול חשוב. בעבר חשבו שיש להימנע מחומרי הרדמה המכילים אפינפרין, בעלי תכונות מכווצות כלי דם ידועות, בחולים שאולי כבר פגעו בזרימת הדם הקשורה למצב המחלה שלהם. עם זאת, בסדרה של מחקרים מולקולריים, התמיינות אוסטאובלסטית גדלה עם השימוש באפינפרין. לכן, על הרופא לקבוע בכל מקרה לגופו האם להשתמש באפינפרין ואם כן, הכמות שבה יש להשתמש שתיתן את התוצאות הטובות ביותר.

לאחר עיטור כירורגי וריפוי יסודי של הנגע והשקיה עם תמיסת מלח רגילה סטרילית, הריפוי מוגבר על ידי הנחת שתלי פיברין עשירים בטסיות (PRF) לתוך החלל העצמי. השימוש בתרכיזי פיברין עשירים בטסיות בפרוצדורות כירורגיות מועיל לא רק מנקודת מבט של קרישה, אלא גם מהיבט של שחרור גורמי גדילה לאורך תקופה של עד ארבעה עשר ימים לאחר הניתוח. לפני השימוש בהשתלות PRF וטיפולים משלימים אחרים, התרחשה הישנות של הנגע אוסטאונקרוטי בעצם הלסת לאחר הניתוח ב-40% מהמקרים.

עיון בגורמי הסיכון החיצוניים המתוארים בטבלה 2 מצביע על כך שניתן להימנע מתוצאות שליליות באמצעות טכניקה כירורגית מתאימה ואינטראקציה בין רופא/מטופל, במיוחד באוכלוסיות רגישות. מומלץ לשקול אימוץ טכניקות אטראומטית, מזעור או מניעה של מחלות חניכיים ואחרות, ולבחור בארממנטיום שיאפשר את תוצאות הריפוי הטובות ביותר. מתן הנחיות יסודיות לפני ואחרי הניתוח למטופל, כולל סיכונים הקשורים לעישון סיגריות יכול לעזור למזער תוצאות שליליות.

בהתחשב ברשימה הרחבה של גורמי סיכון פוטנציאליים המפורטים בטבלאות 2 ו-3, מומלץ להתייעץ עם צוות הטיפול המורחב של המטופל על מנת לברר כראוי כל גורמי סיכון סמויים אפשריים העשויים לתרום להתפתחות של קוויטציות בעצם הלסת. לדוגמה, שיקול חשוב בעת טיפול בעוויתות בעצם הלסת הוא האם האדם נוטל תרופות נוגדות דיכאון, במיוחד מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI). תרופות SSRI נקשרו עם צפיפות מסת עצם מופחתת ושיעורי שברים מוגברים. ה-SSRI Fluoxetine (Prozac) מעכב ישירות את ההתמיינות והמינרליזציה של אוסטאובלסטים. לפחות שני מחקרים עצמאיים שבדקו משתמשי SSRI בהשוואה לביקורות הראו ששימוש ב-SRRI קשור למדדים מורפומטריים פנורמיים גרועים יותר.

התניה מוקדמת עשויה גם לתרום לתוצאות טיפול מוצלחות. זה כרוך ביצירת סביבת רקמה המתאימה לריפוי על ידי אספקת הגוף עם רמות נאותות של חומרים מזינים מתאימים המשפרים את השטח הביולוגי על ידי אופטימיזציה של הומאוסטזיס בגוף. טקטיקות התניה מוקדמות אינן תמיד אפשריות או מקובלות על המטופל, אך חשובות יותר עבור אותם מטופלים שידעו רגישויות, כגון אלו עם נטייה גנטית, הפרעות ריפוי או בריאות לקויה. במקרים כאלה, זה קריטי שאופטימיזציה זו תתרחש כדי למזער רמות של עקה חמצונית, אשר לא רק יכולה לעורר את תהליך המחלה אלא גם יכולה להפריע לריפוי הרצוי.

באופן אידיאלי, יש להשלים את הפחתת כל העומס הרעיל על הגוף כגון פלואור ו/או כספית מסתימות אמלגם שיניים לפני הטיפול בשקעים בעצם הלסת. כספית יכולה לעקור ברזל בשרשרת העברת האלקטרונים של המיטוכונדריה. זה גורם לעודף ברזל חופשי (ברזל ברזל או Fe++), המייצר מינים מזיקים של חמצן תגובתי (ROS) הידוע גם בשם רדיקלים חופשיים, הגורמים ללחץ חמצוני. עודף ברזל ברקמת העצם גם מעכב את תפקודם התקין של אוסטאובלסטים, אשר ללא ספק ישפיע לרעה כאשר מנסים לרפא הפרעת עצם.

יש לטפל גם בחסרים אחרים לפני הטיפול. כאשר יש מחסור בנחושת זמינה ביולוגית, מגנזיום ורטינול, חילוף החומרים והמחזור של הברזל הופכים לחוסר ויסות בגוף, מה שתורם לעודף ברזל חופשי במקומות הלא נכונים המוביל לעקה חמצונית גדולה עוד יותר ולסיכון למחלות. ליתר דיוק, אנזימים רבים בגוף (כגון ceruloplasmin) הופכים לבלתי פעילים כאשר אין מספיק רמות של נחושת, מגנזיום ורטינול זמינות ביולוגית, אשר לאחר מכן מנציחות חוסר ויסות סיסטמי של ברזל והעלייה כתוצאה מכך בעקה חמצונית ובסיכון למחלות.

אסטרטגיות טיפול אלטרנטיביות

יש להעריך גם טכניקות אלטרנטיביות המשמשות כטיפול ראשוני או תומך. אלה כוללים הומאופתיה, גירוי חשמלי, טיפול באור כגון פוטוביומודולציה ולייזר, חמצן/אוזון בדרגה רפואית, חמצן היפרברי, שיטות נוגדות קרישה, תרופות Sanum, תזונה ותזונתיות, סאונה אינפרא-אדום, טיפול באוזון תוך ורידי, טיפולי אנרגיה ועוד. בשלב זה, לא נערך המדע שיאשר כי צורות הטיפול האלטרנטיביות הללו הן בנות קיימא או לא יעילות. יש לקבוע סטנדרטים של טיפול כדי להבטיח ריפוי וניקוי רעלים נאותים. יש לבדוק ולתקן טכניקות להערכת הצלחה. יש להעלות להערכה פרוטוקולים או נהלים שיעזרו לקבוע מתי הטיפול מתאים ומתי לא.

מסקנות

מחקרים הראו שנוכחות של קוויטציות בעצם הלסת היא תהליך מחלה ערמומי הקשור להפחתת זרימת הדם. זרימת דם מדולרית נפגעת מובילה למינרליזציה גרועה ולא מספקת של כלי דם באזורים של עצם הלסת שעלולים להידבק בפתוגנים, מה שמגביר מוות תאי. זרימת הדם האיטית בתוך נגעי הרחם מאתגרת את אספקת האנטיביוטיקה, חומרים מזינים ושליחים חיסוניים. הסביבה האיסכמית יכולה גם להכיל ולקדם מתווכים דלקתיים כרוניים שעשויות להיות להם השפעות מזיקות אף יותר על הבריאות המערכתית. נטייה גנטית, תפקוד חיסוני מופחת, השפעות של תרופות מסוימות, טראומות וזיהומים וגורמים אחרים כמו עישון יכולים לעורר או להאיץ התפתחות של שקעים בעצם הלסת.

יחד עם הפתולוג הבולט של עצם הלסת, ד"ר ג'רי בוקווט, ה-IAOMT מציג ומקדם זיהוי נכון מבחינה היסטולוגית ופתולוגית של נגעים של עצם הלסת ככרוני איסכמי מדולרי של עצם הלסת, CIMDJ. למרות ששמות, ראשי תיבות ומונחים רבים השתמשו בהיסטורית ומשמשים כיום לציון מחלה זו, ה-IAOMT משוכנע שזהו המונח המתאים ביותר לתיאור המצב הפתולוגי והמיקרו-היסטולוגי המצוי בדרך כלל בקוויטציות בעצם הלסת.

למרות שקשה לאבחן את רוב הנגעים של עצם הלסת בצילומי רנטגן שגרתיים ורובם אינם כואבים, לעולם אין להניח שתהליך המחלה אינו קיים. ישנם תהליכי מחלה רבים שקשה לאבחן, ורבים שאינם כואבים. אם היינו משתמשים בכאב כאינדיקטור לטיפול, מחלות חניכיים, סוכרת ורוב סוגי הסרטן לא היו מטופלים. לרופא השיניים של היום יש קשת רחבה של שיטות לטיפול מוצלח בעוויתות בעצם הלסת ואי הכרה במחלה והמלצה על טיפול הוא לא פחות חמור מאשר אי אבחון וטיפול במחלות חניכיים. לבריאותם ולרווחתם של המטופלים שלנו, שינוי פרדיגמה חיוני עבור כל אנשי מקצוע בתחום הבריאות, כולל רופאי שיניים ורופאים, כדי 1) להכיר בשכיחות של שקעים בעצם הלסת ו- 2) להכיר בקשר בין שקעים בעצם הלסת ומחלות מערכתיות.

נספח I

תוצאות סקר 2 של IAOMT (2023)

כפי שנדון בקצרה במאמר, מצבים שאינם קשורים נפטרים לעתים קרובות לאחר ניתוח קוויטציה. כדי ללמוד עוד על אילו סוגי מצבים נפתרים וכיצד מתרחשת הפוגה פרוקסימלית ביחס לניתוח, נשלח סקר שני לחברות IAOMT. לסקר נערכה רשימה של תסמינים ומצבים שחברי ועדה זו הבחינו בשיפור לאחר הניתוח. הנשאלים נשאלו אם הבחינו באחד מהמצבים הללו מתפוגג לאחר הניתוח, ואם כן באיזו מידה. הם גם נשאלו אם התסמינים עברו מהר או אם השיפורים ארכו יותר מחודשיים. בנוסף, המשיבים נשאלו האם הם בדרך כלל ביצעו ניתוח באתרים בודדים, במספר אתרים חד צדדיים או בכל האתרים בניתוח אחד. תוצאות הסקר מוצגות באיורים שלהלן. הנתונים הם ראשוניים, בהתחשב שמספר המשיבים היה קטן (33) וכי חסרים כמה נתונים.

Appx I איור 1 הנשאלים דירגו את רמת השיפור (קל, בינוני או משמעותי) וציינו אם השיפור התרחש במהירות (0-2 חודשים) או נמשך זמן רב יותר (> 2 חודשים). המצבים/הסימפטומים מפורטים לפי רוב המדווחים. שימו לב שרוב המצבים/הסימפטומים נפטרו תוך פחות מחודשיים (צד שמאל של קו האמצע).

Appx I איור 2 כפי שהוצג לעיל, במספר מקרים, המשיבים לא ציינו את מסגרת הזמן של ההתאוששות לשיפורים שנצפו.

Appx I איור 3 המשיבים השיבו לשאילתה, "האם אתה בדרך כלל ממליץ/מבצע

ניתוח לאתרים בודדים, אתרים חד צדדיים שטופלו יחד, או כל האתרים שטופלו בניתוח אחד?"

נספח II

תוצאות סקר 1 של IAOMT (2021)

בשל המחסור בספרות ובסקירות מקרים קליניות הנוגעות לטיפול בנגעי קוויטציה, ה-IAOMT סקר את החברות בה כדי לאסוף מידע לגבי המגמות והטיפולים שמתפתחים לקראת 'סטנדרט טיפול'. הסקר המלא זמין באתר IAOMT (שימו לב שלא כל המתרגלים הגיבו לכל שאילתות הסקר).

לסיכום קצר, רוב 79 הנשאלים מציעים טיפול כירורגי, הכולל השתקפות של רקמות רכות, גישה כירורגית לאתר הקוויטציה ושיטות שונות של 'ניקוי' פיזי וחיטוי של המקום הפגוע. מגוון רחב של תרופות, תרופות תזונתיות ו/או מוצרי דם משמשים כדי לקדם ריפוי של הנגע לפני סגירת החתך של הרקמה הרכה.

לעתים קרובות משתמשים בכורים סיבוביים כדי לפתוח או לגשת לנגע ​​הגרמי. רוב המטפלים משתמשים במכשיר יד כדי לקצץ או לגרד את העצם החולה (68%), אך נעשה שימוש גם בטכניקות וכלים אחרים, כגון בור סיבובי (40%), מכשיר פיזואלקטרי (אולטרא-קולי) (35%) או לייזר ER:YAG (36%), שהוא תדר לייזר המשמש להזרמה פוטו-אקוסטית.

לאחר שהאתר מנוקה, מפורק ו/או מפורק, רוב המשיבים משתמשים במים/גז אוזון כדי לחטא ולקדם ריפוי. 86% מהנשאלים משתמשים ב-PRF (פיברין עשיר בטסיות), PRP (פלזמה עשירה בטסיות) או PRF או PRP עם אוזון. טכניקת חיטוי מבטיחה שדווחה בספרות ובתוך סקר זה (42%) היא השימוש התוך ניתוחי ב-Er:YAG. 32% מהנשאלים אינם משתמשים בשום סוג של השתלת עצם למילוי אתר הקוויטציה.

רוב הנשאלים (59%) בדרך כלל אינם מבצעים ביופסיה של הנגעים תוך ציון של מגוון סיבות, החל ממחיר, חוסר יכולת להשיג דגימות רקמה ברות קיימא, קושי במציאת מעבדה פתולוגית או ודאות לגבי מצב המחלה.

רוב הנשאלים אינם משתמשים באנטיביוטיקה לפני הניתוח (79%), במהלך הניתוח (95%) או לאחר הניתוח (69%). תומך IV אחר שבו נעשה שימוש כולל סטרואידים דקסמתזון (8%) וויטמינים C (48%). מרואיינים רבים (52%) משתמשים בטיפול לייזר ברמה נמוכה (LLLT) לאחר הניתוח למטרות ריפוי. נשאלים רבים ממליצים על תמיכה ברכיבים תזונתיים כולל ויטמינים, מינרלים והומיאופתיה שונים לפני (81%) ובמהלך (93%) תקופת הריפוי.

נספח ג'

תמונות

Appx III איור 1 לוח שמאל: אבחון 2D רנטגן של אזור #38. לוח ימין: תיעוד מרחב ה-FDO) באזור הרטרומולרי 38/39 באמצעות חומר ניגוד לאחר ניתוח FDOJ.

קיצורים: FDOJ, אוסטאונקרוזיס ניווני שומני של עצם הלסת.

מותאם מ-Lechner, et al, 2021. "קאוויטציה בעצם הלסת באה לידי ביטוי RANTES/CCL5: מקרי מקרה המקשרים דלקת שקטה בעצם הלסת עם אפיסטמולוגיה של סרטן השד." סרטן השד: מטרות וטיפול

Appx 3 איור 2 השוואה של שבעה ציטוקינים (FGF-2, IL-1ra, IL-6, IL-8, MCP-1, TNF-a ו-RANTES) ב-FDOJ מתחת ל-RFT #47 עם הציטוקינים בעצם הלסת הבריאה (n = 19). תיעוד תוך ניתוחי של הארכת FDOJ בעצם הלסת התחתונה הימנית, אזור מס' 47 אפיקית של RFT #47, על ידי חומר ניגוד לאחר הסרה כירורגית של RFT #47.

קיצורים: FDOJ, אוסטאונקרוזיס ניווני שומני של עצם הלסת.

עיבוד מ-Lechner and von Baehr, 2015. "Chemokine RANTES/CCL5 כקשר לא ידוע בין ריפוי פצעים בעצם הלסת ומחלה מערכתית: האם חיזוי וטיפולים מותאמים באופק?" כתב העת EPMA

Appx III איור 3 הליך כירורגי עבור BMDJ/FDOJ רטרומולרי. לוח שמאל: לאחר קיפול הדש המוקופריוסטאלי, נוצר חלון עצם בקורטקס. לוח ימין: חלל מדולרי מכוסה.

קיצורים: BMDJ, פגם במח עצם בעצם הלסת; FDOJ, אוסטאונקרוזיס ניווני שומני של עצם הלסת.

עיבוד מ-Lechner, et al, 2021. "תסמונת עייפות כרונית ומומים במח עצם של הלסת - דיווח מקרה על אבחון נוסף של רנטגן דנטלי עם אולטרסאונד." Journal International Medical Case Reports Journal

Appx III איור 4 (א) ריפוד של FDOJ בלסת התחתונה עם עצב אינפרא-אלוואלי נטוש. (ב) צילום רנטגן מקביל ללא כל סימני תהליך פתולוגי בעצם הלסת.

קיצורים: FDOJ, אוסטאונקרוזיס ניווני שומני של עצם הלסת

מותאם מ-Lechner, et al, 2015. "כאב פנים נוירופתי/טריגמינלי היקפי ו-RANTES/CCL5 בקוויטציה של עצם הלסת." רפואה משלימה ורפואה אלטרנטיבית

Appx III סרט 1

סרטון וידאו (לחיצה כפולה על התמונה לצפייה בקליפ) של ניתוח עצם הלסת המראה כדוריות שומן והפרשות מוגלתיות מעצם הלסת של מטופל שנחשד כסובל מנמק עצם הלסת. באדיבות ד"ר מיגל סטנלי, DDS

Appx III סרט 2

סרטון וידאו (לחיצה כפולה על התמונה לצפייה בקליפ) של ניתוח עצם הלסת המראה כדוריות שומן והפרשות מוגלתיות מעצם הלסת של מטופל שנחשד כסובל מנמק עצם הלסת. באדיבות ד"ר מיגל סטנלי, DDS

כדי להוריד או להדפיס דף זה בשפה אחרת, בחר תחילה את השפה שלך מהתפריט הנפתח בפינה השמאלית העליונה.

נייר עמדה של IAOMT על מחברי עוויתות של עצם הלסת האנושית